PNH-再障综合征是怎么回事?

　　PNH与再障综合征的病因有以下几个因素有关：PNH与再生障碍性贫血之间可以相互转化或同时存在，因而引起PNH或再生障碍性贫血的原因理论上讲均可以引起PNH再障综合征，再生障碍性贫血有50%～75%的病例原因不明为特发性，而继发性主要与药物及其他化学物质、感染及放射线有关。

　　PNH与再障综合征详细解析：

　　病因和发病机制

　　1.病因

　　PNH与再生障碍性贫血之间可以相互转化或同时存在，因而引起PNH或再生障碍性贫血的原因理论上讲均可以引起PNH再障综合征，

　　再生障碍性贫血有50%～75%的病例原因不明为特发性，而继发性主要与药物及其他化学物质、感染及放射线有关。

　　(1)药物：抗生素如氯霉素。解热镇痛药如保泰松，抗肿瘤药如环磷酰胺、甲氨蝶呤、柔红霉素，磺胺药等。

　　(2)化学物质：如苯等。

　　(3)病毒：如EB病毒、肝炎病毒、微小病毒、艾滋病病毒。

　　(4)放射线。

　　(5)细菌：如结核杆菌等。

　　(6)混杂因素：如结缔组织病。

　　PNH目前尚无先天发病的报道(先天性CD59缺乏除外)，也无家族聚集倾向。其为造血干细胞PIG-A基因突变引起的克隆病，为何PNH患者发生基因突变，有何外来的致突变原(mutagen)尚不明了。除外界的致突变原外，是否患者还有内在的基因不稳定性(geneinstability)也尚待进一步证实。

　　2.发病机制

　　确切的发病机制目前尚不清楚，其发生与再生障碍性贫血关系非常密切。Dameshek曾提出化学物质、射线、病毒感染等损伤骨髓引起再生障碍性贫血后，骨髓在恢复过程中，有些受损的原始细胞(应为多能造血干细胞)发生突变，容易产生病理性改变，若累及异常红细胞群，则成为PNH。目前认为PNH异常克隆是在骨髓正常造血功能衰竭的基础上才取得相对的生长优势。研究表明，PNH患者骨髓中CD34+造血干/祖细胞比正常人少，而且其中CD69-细胞又比CD69+明显为多，提示PNH患者的正常造血干/祖细胞数量少，异常造血干/祖细胞数量上占有相对优势。从而推测PNH异常克隆是在骨髓正常造血功能衰竭的基础上才得以扩张的，在此研究基础上，近年的一种观点认为PIG-A基因突变在正常人和不少情况下都可发生，但只有当正常造血功能衰竭时，才可能发展为疾病，甚至认为必然有再障才会发生PNH并将注意力集中在自身免疫性再障上，提出正常造血细胞表面具有一些糖肌醇磷脂(GP1)连接蛋白，可以成为能刺激细胞杀伤性细胞的抗原或协同刺激因子，从而被杀伤，而有PIG-A基因突变的细胞由于缺失GPI连接蛋白，因而可以逃避捕杀。研究发现自身反应性T细胞的靶向中有GPI连接蛋白。PNH患者外周血中CD8T细胞/CD4T细胞比例增高，带有HLA-DR标志的活化的CD8淋巴细胞增高，γ干扰素和IL-2对CD34+、CD59+的正常造血干/祖细胞有抑制作用。支持PNH有免疫失常，并对正常造血细胞不利的说法。认为有免疫因素参与可以解释PNH发生于一些后天性再障之后。但PNH与再障的关系没有这样简单，因为PNH的病症不发生在再障的骨髓抑制最严重的时期。而往往在再障恢复之后。此外，PNH常发生在再障患者应用免疫抑制剂ATG等取得缓解之后，而不是在自身反应性T淋巴细胞未被抑制之时。两者关系需要进一步被研究。

　　症状PNH-再障综合征的症状　　再生障碍性贫血主要表现为贫血、出血及感染。

　　急性再障起病急，进展迅速，病程短，发病初期贫血常不明显，但随着病程进展，贫血进行性加重，多有明显乏力、头晕、心慌等症状，虽经大量输血贫血也难以改善。出血和感染常为起病时的主要症状，出血部位广泛。除皮肤、黏膜等体表部位外，常有深部脏器出血，如便血，尿血、眼底出血、阴道出血及颅内出血。半数以上病例起病时即有感染，以口咽部感染、肺炎、肠道感染、尿路感染较常见。严重者可发生败血症。

　　慢性再障以贫血为首起和主要表现，输血可改善乏力、头晕、心慌等贫血症状。出血一般较轻，多为皮肤、黏膜等体表出血。深部出血少见。病程中可有轻度感染、发热，以呼吸道感染多见。

　　PNH的症状表现为贫血、血红蛋白尿、出血、黄疸、感染和血栓形成倾向。贫血常为中重度，大都为缓慢发生，患者常有较好的适应能力。由于长期血管内溶血，皮肤有含铁血黄素沉积，因而脸面及皮肤常带暗褐色。典型的血红蛋白尿呈酱油色或浓茶色，一般持续2～3天，可自行消退，重者1～2周，甚至持续更长时间。能引起血红蛋白尿发作的因素有感染、输血、服用铁剂、劳累等。血红蛋白尿发作时可有发冷发热、腰痛、腹痛等症状。约1/3患者有轻度出血表现，不到一半患者有轻度黄疸。

　　PNH患者常合并感染和血栓形成。感染以呼吸道和泌尿道感染常见，感染又可诱发血红蛋白尿发作，在我国，严重的感染往往是PNH患者死亡的主要原因。血栓形成在欧美的PNH病例中占23%～50%，我国比欧美少。国内病例的特点是血栓发生在单一部位者多，多发者少，浅部位血管多，累及重要脏器少。下肢静脉血栓最多，其次为脑血栓形成。对再璋-PNH或PNH-再障而言，两者在发病的不同阶段，或表现为再障，或表现为PNH，区分不难。而对PNH伴有再障特征或再障伴有PNH特征而言，会兼有两者的症状。

　　检查PNH-再障综合征的检查　　(1)血象：PNH患者约有半数血象呈全血细胞减少，绝大多数患者有不同程度的贫血，网织红细胞增高，但往往不像其他溶血病那样明显。再障患者呈全血细胞减少，少数病例早期可仅有一系或二系细胞减少，贫血较重，以重度贫血为主，多为正细胞正色素性贫血，少数为轻中度大细胞性贫血。红细胞形态无明显异常，网织红细胞绝对值减少，急性再障网织红细胞比例小于1%。中性粒细胞、嗜酸粒细胞、单核细胞、淋巴细胞绝对值减少，其中中性粒细胞减少尤为明显，急性再障均低于0.5×l09/L。血小板不仅数量少，而且形态较小，可致出血时延长，血管脆性增加，血块回缩不良。急性再障血小板常低于10x10^9/L。PNH伴有再障患者呈全血细胞减少，网织红细胞正常或稍高。再障伴有PNH患者全血细胞减少，网织红细胞不增高，淋巴细胞相对增多。

　　(2)骨髓象：PNH患者大都增生活跃或明显活跃，红系增生旺盛，极个别患者有某种程度的病态造血。急性再障多部位骨髓增生明显减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞包括淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞、网状细胞增多，可达50%～80%以上，巨核细胞缺如。慢性再障骨髓有散在增生灶，多数病例骨髓增生减低，三系造血细胞减少，巨核细胞减少常早期就出现，非造血细胞增加，但比例常<50%。PNH伴有再障骨髓增生大多低下，非造血细胞增加。再障伴有PNH多数病例骨髓增生减低，非造血细胞增加，但部分病例骨髓增生活跃，红系细胞比例增多。

　　(3)造血祖细胞培养：虽然PNH的骨髓增生情况良好，但做骨髓细胞培养可发现红系祖细胞(CFU—E)，粒一单核系祖细胞(CFU—GM)等集落数比正常骨髓少。而再障患者骨髓造血祖细胞培养同样可以发现红系祖细胞(CFU—E)，粒-单核系祖细胞(CFU-GM)，巨核系祖细胞(CFU-Meg)均减少，非造血细胞增加。

　　(4)PNH患者血管内溶血试验阳性，有血红蛋白尿者尿潜血及尿中古铁血黄素阳性。

　　(5)针对PNH红细胞对补体敏感及缺少GPI蛋白的试验检查：①酸化血清溶血试验(Ham试验)，PNH病态红细胞在pH6.4的条件下易被替代途径激活的补体破坏，正常红细胞则否。本试验有较强的特异性，被国内外视为诊断PNH的主要依据。②糖水溶血试验(蔗糖溶血试验)，试验依据是PNH细胞在等渗低离子强度的情况下易遭补体破坏。本试验敏感性高，PNH患者约88%阳性，可做初筛试验，其缺点是易出现假阳性反应。③蛇毒因子(CoF)溶血试验。从眼镜蛇毒中可提取一种物质(称蛇毒因子)，它本身没有溶血作用，但可在血清成分的协同下通过替代途径激活补体。在这种体系中PNH异常红细胞破坏，正常红细胞则否。本实验也有较强的特异性，敏感性比Ham试验强，比糖水试验略差。④PNH异常血细胞的检测和定量，PNH异常血细胞膜上缺乏GPI连接蛋白，可以用有关抗体结合流式细胞技术检测出缺乏这些膜蛋白的异常细胞。在GPI连接蛋白中，CD55、CD59存在于所有系列的血细胞中，且与临床关系密切，故常将这两种蛋白缺失作为PNH克隆的标记。以流式细胞仪检测GPI缺陷的血细胞，当CD55-或CD59-细胞占3%～5%时即可检出，较前述方法敏感。在PNH患者的外周血中，CD59-红细胞所占的比例较CD55-细胞要高，CD59单抗比CD55单抗在诊断时更敏感。用CD59单抗检查PNH患者外同血细胞，CD59-细胞百分数均明显高于正常人，追踪观察几乎无一例漏诊，使其成为目前确立诊断最特异、最敏感且可定量的方法。在PNH克隆发展过程中，首先累及的是粒细胞，其次是单核细胞和红细胞，再次是淋巴细胞。因此，粒细胞CD59-最早被检出，其CD59-百分率最高，红细胞次之，淋巴细胞较低。故粒细胞CD59的检测对PNH有早期诊断价值，可远比Ham试验阳性为早。由于PNH异常细胞起源于造血干细胞，当外周血细胞尚无CD59-细胞时，骨髓细胞中可能巳经有CD59-细胞检出，因此检测骨髓细胞比外周血细胞更有意义。

　　(6)骨髓活检：再障患者的骨髓组织呈黄白色，增生减低，主要为脂肪细胞、淋巴细胞和其他非造血细胞，上述细胞比例大于50%，并可见骨髓间质水肿和出血。

　　诊断标准

　　PNH诊断标准如下：

　　(1)临床表现符台PNH。

　　(2)实验室检查

　　1)酸化血清溶血试验(Ham试验)、糖水溶血试验(蔗糖溶血试验)、蛇毒因子(CoF)溶血试验、尿潜血(或尿含铁血黄素)等项试验中凡符合下述任何一种情况，即可诊断。

　　A.两项以上阳性。

　　B.一项阳性，但须具备下列条件：①两次以上阳性，或一次阳性，但操作正规、有阴性对照、结果可靠、即时重复仍阳性者;②有溶血的其他直接或间接证据，或有肯定的血红蛋白尿出现;③能除外其他溶血，特别是遗传性球形细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏症所致的溶血和阵发性拎性血红蛋白尿症等。

　　2)流式细胞仪检查发现：外周血中CD59或CD55阴性中性粒细胞或红细胞>10%(5%～10%为可疑)。

　　临床表现符合，实验检查结果具备1)项或2)项者皆可诊断。

　　再障诊断标准如下：

　　(1)全血细胞减少，网织红细胞减少，淋巴细胞相对增多，

　　(2)骨髓至少一个部位增生减低或重度减低(如增生活跃，须有巨核细胞明显减少及淋巴细胞相对增多)，骨髓小粒非造血细胞增多(有条件者做骨髓活检，显示造血组织减少，脂肪组织增加)。

　　(3)能除外引起全血细胞减少的其他疾病，如PNH、MDS、自身抗体介导的垒血细胞减少、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。根据上述诊断标准诊断为再障后，再进一步分为急性或慢性型。

　　急性再障(亦称重型再障I型)诊断标准：

　　(1)临床表现：发病急，贫血呈进行性加剧，常伴严重感染，内脏出血。

　　(2)血象：除血红蛋白下降较快外，须具备下列诸项中两项：①网织红细胞<1%，绝对值<15×10^9/L;②中性粒细胞<0.5×10^9/L;③血小板<20×10^9/L。

　　(3)骨髓象：①多部位(包括胸骨骨髓)增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞相对增多;②骨髓小粒中非造血细胞相对增多。

　　慢性再障(包括非重型再障和重型再障Ⅱ型)诊断标准：

　　(1)临床表现：发病较急性再障缓慢，贫血、感染、出血相对较轻。

　　(2)血象：血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、中性粒细胞及血小板减低，但达不到急性再障的程度。

　　(3)骨髓象：①三系或两系细胞减少，至少一个部位增生不良，如增生活跃，则淋巴细胞相对增多，巨核细胞明显减少;②骨髓小粒中非造血细胞(如脂肪细胞等)增加。

　　(4)病程中如病情恶化，临睐、血象及骨髓象与急性再障相同，则称重型再障Ⅱ型。

　　再障-PNH诊断标准：以全血细胞减少发病，呈现再生障碍性贫血的临床表现与实验室检查。PNH确诊试验阴性，经常规治疗后达临床治愈或缓解，部分病例达明显进步，后转化为PNH的临床表现。

　　PNH再障诊断标准：以血红蛋白尿发作为典型表现，酸溶血试验阳性，骨髓符合增生性贫血，但在长期病程中转变为再障，骨髓象与血象均呈现再生障碍性贫血的表现，无血红蛋白尿发作，PNH确诊试验阴性。

　　PNH伴有再障诊断标准：全血细胞减少，网织红细胞正常或稍高，骨髓增生大多低下，偶有血红蛋白尿发作，酸溶血试验阳性，但骨髓活检支持再生障碍性贫血。

　　再障伴有PNH诊断标准：全血细胞减少，网织红细胞不增高，淋巴细胞相对增多，但部分病例骨髓增生活跃，红系细胞比例增多，临床为典型再障，但酸溶血试验阳性。

　　鉴别诊断

　　单独的PNH与再生障碍性贫血的诊断均需要两者之间相互鉴别，原因在于两者都有全血细胞减少。两者的鉴别要点是再障骨髓增生减低，即使增生括跃，则淋巴细胞相对增多，巨核细胞明显减少，而PNH是骨髓增生活跃，特别是红系。且PNH患者较再障患者出血、感染均少、轻，网织红细胞绝对值大于正常，尿古铁血黄素试验可阳性，酸化血清溶血试验，蛇毒因子溶血试验多阳性，CD55、CD59等可检测出PNH红细胞。若骨髓增生减低而又能查出类似PNH的异常红细胞，或是有PNH的临床及实验室所见但骨髓增生低下者，要怀疑是否有PNH-再障综合征。

　　PNH-再障综合征。PNH或是再障，均需要与骨髓增生异常综合征(MDS)相鉴别。骨髓增生异常综合征以病态造血为特征，骨髓增生多活跃，有二系或三系病态造血，巨幼样及多核红细胞较常见，中幼粒增多，核浆发育不平衡，可见棱异常或分叶过多。巨核细胞不少，淋巴样小巨核多见。进一步可依据骨髓话检、染色体等检查加以鉴别。个别PNH患者骨髓象可看到病态造血现象，甚至原始粒细胞轻度增高或在外周血中看到少量原始粒细胞。但PNH的病态造血或原始细胞增多现象系一过性的，可以消失。极个别患者可完全转变为MDS。一些MDS患者也具有类似PNH的异常血细胞，但其基本特点和疾病的发展仍以MDS为主，很少发生典型的血红蛋白尿或PNH表现。

　　营养性巨幼细胞贫血也表现为血三系血细胞减少，但其血象呈现为大细胞性贫血，骨髓增生明显活跃，而且各系细胞均有巨幼变，以红系细胞最为显著。红系各阶段细胞体积均较正常大，胞质比胞核发育成熟，核染色质呈分散的颗粒状浓缩。补充叶酸治疗后细致疏松或贫血能迅速改善。

　　需与PNH鉴别的疾病还有：

　　(1)缺铁性贫血：PNH因长期反复血红蛋白尿而失铁，可伴有缺铁现象，但与缺铁性贫血不同的是补铁后不能使贫血得到彻底纠正。

　　(2)自身免疫性溶血性贫血：个别PNH患者直接抗人球蛋白试验可阳性，另一方面，个别自身免疫性溶血性贫血患者的糖水溶血试验可阳性，但经过追查这些试验可转为阴性，更重要的是这两种病有各自的临床和实验室特点。此外，在大多数情况下肾上腺皮质激素对自身免疫溶血性贫血的治疗效果远比PNH好。

　　需与再障鉴别的疾病还有：

　　(1)急性造血功能停滞：常由感染和药物引起，儿童与营养不良有关。起病多伴高热，贫血重，进展快，多误诊为急性再障。下列特点有助于鉴别：贫血重，网织红细胞可为0，伴粒细胞减少，但血小板减少多不明显，出血较轻;骨髓增生多活跃，二系或三系减少，但以红系减少为主，片尾可见巨大原始红细胞;病程有自限性，不需要特殊治疗，2～6周可恢复;血清铜显著增高，红细胞铜减低。

　　(2)骨髓纤维化：慢性病例常有脾肿大，外周血可见幼稚粒细胞和有核红细胞，骨髓穿刺多次干抽，骨髓活检显示胶原纤维和(或)网状纤维明显增生。

　　(3)急性白血病：特别是低增生性白血病可呈慢性过程，肝脾淋巴结肿大，外周血全血细胞减少，骨髓增生减低。应仔细观察血象及多部位骨髓象，可发现原始细胞明显增多。骨髓活检也有助于明确诊断。