1.病因治疗：

骨髓增生异常综合征表现的纯红再障，治疗MDS;对于继发性纯红再障，要注意去除病因;药物相关纯红再障，应立即停用可疑药物;病毒感染导致的PRCA，应给予抗病毒治疗;恶性肿瘤、淋巴增殖性疾病引起的PRCA，治疗原发病;原发性获得性自身免疫PRCA，LGL相关PRCA，实体瘤相关PRCA，或是对其它治疗疗效欠佳的继发性PRCA，主要治疗选择为免疫抑制治疗。

2.免疫抑制治疗：

(1)糖皮质激素(CS)：CS是最初用于治疗获得性PRCA的药物，尤其是对于年轻患者[1，11]。Clark等报道称CsA尚未出现之前，CS治疗获得性PRCA的疗效为37%，中位起效时间为2-5周。总体而言，CS的有效率为30-62%[5-7]，常用剂量为泼尼松0.5~1.0 g/kg/d，80%的患者减药后24个月内复发[11]，停药的主要原因为无法耐受的副作用，如感染、高血糖、骨质疏松及肌病，但多数复发患者(77%)再次应用CS治疗仍然有效，单用CS治疗的获得性原发性PRCA中位生存期为14年。此外，细胞毒性药物联合糖皮质激素可获得56%的有效率，虽然较强的免疫抑制治疗可以诱导多数患者缓解并且长期维持，却带来更多的风险，如感染、恶性肿瘤以及不孕不育等[11]。

(2)环孢素(CsA)：环孢素A起始剂量为5mg/kg/日，有时可与30 mg/日的强的松合用，环孢素A谷浓度水平应当在150～250 ng/mL，其有效率为65%~87%。近年来CsA逐渐成为获得性PRCA(特别是特发性PRCA)的一线治疗。Raghavachar回顾性分析43例接受CsA治疗的纯红再障患者，CsA的总有效率为65%，并认为CsA应作为获得性纯红再障首选用药[15]。Mamiya等回顾性分析日本150例获得性纯红再障患者发现，CsA剂量在200-600mg之间(多数为200–300 mg)，有效率为82%，CsA在原发性PRCA中有效率为87%，在继发性PRCA中有效率为73%，故推荐CsA作为PRCA的一线用药[7]。日本PRCA协作组在1990至2006年间进行了一项全国性问卷调查显示，185例患者中有73例原发性PRCA，112例继发性PRCA，这些患者的CsA与CS的有效率分别为74%，60%[13]。Means根据4个系列报道中共137例原发性纯红再障、58例继发性纯红再障患者应用免疫抑制治疗的分析发现，CS、细胞毒性药物、CsA的疗效分别为39.0%,41.0%,77.0%，CsA疗效要优于CS[12]。由于CsA存在肾毒性，应用时应监测药物浓度和肾功能。血红蛋白浓度正常后，环孢素A应缓慢减量，可能还需要维持治疗，以减少复发、成分血输注(降低铁过载、溶血、输血相关感染的发生率)。我们多中心分析比较单用糖皮质激素与环孢素A的治疗，将含环孢素A组分为单用环孢素A组及环孢素A联合糖皮质激素组，研究发现含环孢素A的方案比单用糖皮质激素可获得更高的有效率及CR率(72.6%vs 42.1%,p=0.018;52.9%vs 21.1%,p=0.017)，环孢素A联合糖皮质激素组的CR率、有效率均高于单用CS组(61.3%vs 21.1%,p=0.006;71.0%vs 42.1%,p=0.043)。

(3)细胞毒免疫抑制剂：常用的细胞毒免疫抑制剂如环磷酰胺(CTX)，用于CsA禁忌或无效患者、继发于LGL的PRCA，单用有效率为7%~20%，可与CS联用。初始剂量为50 mg/天，泼尼松20–30 mg/天(如无激素使用禁忌)，如白细胞、血小板允许，可每周加量50mg，或每两周加量50mg，最大剂量为150mg qd，直至起效或出现骨髓抑制，中位起效时间为11至12周，总有效率为40%-60%，起效后泼尼松开始减量，然后CTX减量，直至红细胞压积恢复正常后3~4个月停药。CTX维持治疗可预防复发，但是其常见的不良反应，尤其是性腺毒性及第二肿瘤，故会更换为毒性较小的药物[16,17]。

(4)抗人胸腺/淋巴细胞球免疫蛋白(ATG/ALG)：对部分获得性PRCA有效，一项研究中，10例患者使用ATG治疗PRCA：15 mg/kg/d×10d，6例(60%)患者起效，可用于儿童患者或者其他不能使用烷化剂的患者[18]。但是由于价格较贵，以及可能存在过敏反应需要住院治疗，故应用受限。

3.丙种球蛋白：

丙种球蛋白可用于HIV、细B19微小病毒等病毒感染后继发PRCA患者，也可用于应用利妥昔单抗、阿伦单抗、器官移植后应用FK506后出现微小病毒B19感染的PRCA患者[19,20,21,22]。

4.单克隆抗体：

常用的单克隆抗体包括阿伦单抗(alemtuzumab)、利妥昔单抗(rituximab)。阿伦单抗为抗CD52单克隆抗体，针对表达在T和B淋巴细胞、NK细胞、单核细胞、树突状细胞、嗜酸性细胞表面的CD52抗原[23]，可应用于难治性PRCA患者，但多数患者应用阿伦单抗后需要CsA维持治疗，且有较高感染风险，阿仑单抗是否可诱导无维持用药缓解尚存在争议，故目前阿仑单抗仅用于对传统免疫抑制治疗无效的患者。利妥昔单抗为抗CD20单克隆抗体，可通过抗体依赖介导的细胞毒作用、补体介导的细胞毒作用以及直接诱导B细胞凋亡来抑制细胞增殖的方式来选择性地杀灭B细胞[24]，已广泛应用于B淋巴细胞增殖性疾病及自身免疫性疾病的治疗，常规剂量为375 mg/m2×4周，利妥昔单抗起效时间最长为4周，但也有报道称对于严重、耐药、危及生命、传统免疫抑制治疗无效的PRCA患者疗效不佳[25]。

5.其他特殊类型PRCA：

(1)抗EPO抗体相关PRCA

抗EPO抗体相关PRCA主要是由于肾衰患者长期应用重组人促红细胞生成素(rhEPO)后产生抗EPO抗体，抑制红系祖细胞生长，引起PRCA，治疗上应立即停用rhEPO，给予输血支持治疗及免疫抑制治疗，首选CsA(联合或不联合CS)，有条件可进行肾移植[29]。静脉应用rhEPO可能减少免疫反应，但仍会引起复发[30]。Hematide是一种合成多肽，它是一种EPO受体激动剂，Hematide与抗EPO抗体无交叉反应，可刺激红系造血，用来治疗慢性肾衰竭和肿瘤性贫血[31]。

(2)微小病毒B19相关PRCA

微小病毒B19相关的PRCA可应用静脉丙种球蛋白治疗，用法与免疫性血小板减少性紫癜相似，2 g/kg，分作5天应用[32]。静脉丙种球蛋白初次治疗有效率为90%，但有1/3患者出现复发，中位复发时间为4.3月[33]。

(3)胸腺瘤相关PRCA

胸腺瘤相关PRCA可发生于胸腺瘤之前或胸腺瘤切除后，胸腺瘤患者出现PRCA的发生率为5%，PRCA患者出现胸腺瘤的发生率为7%-10%[38,39]。胸腺瘤切除是作为胸腺瘤相关PRCA的首选治疗，但近来报道称胸腺瘤切除仅对少部分患者有效，而且很多患者是胸腺瘤切除后出现PRCA[34-36]。Thompson和Steensma[34]报道称切除胸腺瘤不足以恢复正常红系造血，需要同时进行免疫抑制治疗，常用的药物包括CS、CsA、CTX[34,37]，最佳治疗方案尚不清楚，但近来有报道称CsA或者联合CsA治疗的方案可有效预防复发[36]。

(4)LGL相关PRCA

大颗粒淋巴细胞白血病(LGLL)分为T—LGL和NK—LGL两种，在美国是继发性纯红再障最常见病因，日本第二常见的病因[6,7,13]。LGL相关PRCA治疗主要为免疫抑制治疗，如环磷酰胺±泼尼松，环孢素A，或甲氨蝶呤[40-42]。其中环磷酰胺为首选，有效率为50%-75%[42,43]。但是因为环磷酰胺的相关毒性，环磷酰胺诱导缓解后可用CsA维持以预防复发。

6.难治性/复发PRCA

Sandra等报道用氟达拉滨治愈1例难治性CLL相关PRCA患者[44]，Ru等也报道了合并CLL和T-LGLL的难治性纯红再障各一例，使用CD52单克隆抗体后缓解[10]，提示难治性纯红再障虽对常规治疗无反应，可考虑给予较强的化疗或作用更强的细胞免疫抑制剂，达到治愈疾病的目的。对于原发性难治性PRCA，有报道提出脾切除、血浆置换、异基因造血干细胞移植对治疗获得性PRCA有效[26-28]。对于由于复发的主要原因为减药或者停药，故复发患者主要治疗为原方案加量或者更换其他免疫抑制剂治疗。日本一项全国性调查发现，在原发性PRCA的治疗中，与糖皮质激素相比，含CsA的方案可获得更长的无复发生存期，且含CsA的维持治疗可预防复发[13]。

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