• 4001818958
  • Xyb@xuekang.com

再障贫血资讯中心

小儿再生障碍性贫血的诊疗建议

时间:2022年11月02日 互联网 佚名

小儿再生障碍性贫血的诊疗建议

中华医学会儿科学分会血液学组  中华儿科杂志编辑委员会

[诊断标准]

一、全血细胞减少,网织红细胞绝对值减少( 如2系减少,其中必需有血小板减少 )。

二、一般无脾肿大。

三、骨髓至少1个部位增生减低或重度减低( 有条件则应作骨髓活检 )。

四、除外其他全血细胞减少的疾病,如夜间阵发性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征、急性白血病等。

五、一般抗贫血药物治疗无效。

根据上述标准诊断再生障碍性贫血(简称再障)后,再进一步分型为急性型再障或慢性型再障。

[分型标准]

一、急性型再生障碍性贫血(重型再障I型、SAA-I型)

1.临床:起病急,贫血呈进行性加剧,常伴严重感染、出血。

2.血象:除血红蛋白进行性下降外须具下列3项中2项:

(1)网织红细胞<1%,绝对值<15x109/L。

(2)白细胞明显减低,中性粒细胞绝对值<0.5x 109/L。

(3)血小板<20x109/L。

3.骨髓象:

(1)多部位增生减低,三系造血细胞明显减低,非造血细胞明显增多,淋巴细胞增多(>70%)。

(2)骨髓小粒中非造血细胞明显增加。

二、慢性型再障(CAA)

1.临 床:起病慢,病情进展缓慢,贫血轻度或中度,感染和出血均较轻。

2.血 象:网织红细胞、白细胞、血小板3项中至少有2项减低(包括血小板减低)。

3.骨髓象:

(1)二至三系细胞减低(巨核细胞系必须减低),淋巴细胞增多(>30%)。

(2)骨髓小粒中非造血细胞增多。

三、重型再障Ⅱ型(SAA-II型)

如慢性型再障病情加重,网织红细胞、白细胞、血小板减低如急性型再障者。

[疗效标准]

一、基本治愈

贫血和出血消失;

血红蛋白:<6岁达 110g/L, ≥6岁达 120g/L;

白细胞达4.0x109/L;

血小板达80x109/L;

随访1年以上无复发。

二、缓 解

贫血和出血消失;

血红蛋白:<6岁达110g/L,≥6岁 达 120g/L;

白细胞 达3.5x109/L 左右;血小板有一定程度增加;

随访3个月以上病情稳定或继续进步。

三、进 步

贫血和出血明显好转,不需输血;血红蛋白较治疗前增加 30g/L 以上,并能维持 3 个月以上。

四、无 效

经正规治疗无明显进步。

[治 疗]

一、一般治疗

(一) 避免进一步接触引起再障的因素(如毒物等)。

(二) 可通过输入各种成份输血作为替代治疗。但对准备作骨髓移植的患儿尽可能避免输注,以免影响移植的成功。必要时血制品照射25Cy后输注。

1.红细胞输注:使患儿血红蛋白维持在一定水平。一般当患儿血红蛋白低于30~40g/L或因贫血而发生心衰时给以输血。

2.血小板输注:最好使血小板维持在 20x109/L 水平以上。出血倾向明显者加用肾上腺皮质激素。

3.感染的处理:应迅速寻找感染源和感染病菌。在细菌未明确前经验性广谱抗生素肠道外给药可降低病死率。

继发性的霉菌感染、病毒感染、原虫感染也可见。应注意针对病原进行治疗。慎用粒细胞输注。可应用粒细胞刺激因子。

二、特殊治疗或药物治疗

(一)重型再障(SAA-I型及SAA-II型)治疗:本型病死率极高,治疗除造血于细胞移植外,目前以免疫抑制疗法为主, 疗效已有明显提高,下列治疗方案供选用时参考。

1.异基因造血干细胞移植:为目前SAA惟一根治的疗法,应尽可能选择HLA相合的供者进行异基因外周血、脐血或骨髓造血干细胞移植。

2.免疫抑制剂治疗:适合于无合适供体作造血干细胞移植的重型再障。

(1)抗胸腺球蛋白(ATG) 或 抗淋巴细胞球蛋白(ALG)

适应证及用法:适用于血小板,20x109/L者。

剂量:马ATG 5~10me/(kg·d)x 5 d。猪ATG20~30 mg/(kg·d)x5d,兔ATG(2.5~5.0)mg/(kg·d)x 5d。

用前需作过敏试验,具体方法根据不同类型而不同。治疗前宜建立两条静脉通道,一条缓慢滴ATG,另一条同时缓慢输注氢化考的松5mg/(kg·d)。用药前1h给非那根1次,滴注前地塞米松5mg入壶。

副作用及处理:即刻反应可视病情给予地塞米松、非那根或止痒洗剂等治疗。血清病可发生于用药第1周末至第3周,轻重不一,应严密监护,仅有皮疹者可给予非那根、止痒洗剂等对症治疗。重者可给甲基强的松龙10mg/(kg.d),一次静脉推注,连用3~4d。

禁忌症:患急性感染者;对相应动物蛋白过敏者。

(2)环胞菌素A(GSA)

适应证及用法:适用于病情不适宜应用ATG或无效者。

剂量:4~8mg/(Lg·d),连用1~2个月,出现疗效后逐渐减量,总疗程至少3个月。有效血浓度谷值:全血200~400ug/ml。

服药时可将CSA溶液参入牛奶或果汁等饮料内摇匀后服用。用药期间应避免应用含钾药物、保钾利尿剂及高钾食物。

副作用及处理:主要为肾毒性,其次为肝脏损害,其他可见多毛、齿龈增生、水钠潴溜、感觉异常、震颤、肾性高血压等长期服油剂溶液可厌食、呕吐及腹泻。疗程中每月复查肝、肾功能次。减量或停药后副作用逐渐消退。

(3)大剂量甲基强的松龙(HDMP)

适应证及用法:适用于无并发感染者。

剂量:20~30me/(kg·d)x 3d,继之每4~7d减半量直至1 mg/(kg·d)。

副作用:同一般糖皮质激素,治疗中应防治感染。

(4)大剂量丙种球蛋白(HDIG)

剂量:1 g/(kg·次),每4周1次,连用4~6次;或0.4g/(kg·d),连用5d,以后1g/(kg·次),间隔4周,可重复3~4次。

副作用:过敏反应少,可在静脉滴注前肌注非那根或静脉滴注地塞米松进行预防。

免疫抑制剂疗效

上述各药可单用或联合用药。总的有效率在40%~70%左右。用药后疗效反应时间不一,约半数发生于治疗后3个月,多数起效于治疗后6个月。先有网织红细胞上升,随之血红蛋白、白细胞上升,血小板回升缓慢。对免疫抑制剂无效病例中,25%患儿可对第2疗程治疗发生反应。

(二)慢性型再障(CAA)的治疗

目前多以雄激素加中药综合治疗为主,同时可配合其他药物。

1.雄激素:近期认为雄激素仅适用于慢性型再障或与其他免疫抑制剂同用。显效时间多数在用药后2~4个月,丙酸睾丸酮不少于6个月。其疗程长短因不同制剂可有较大差异。总有效率在70%~80%左右。

下列剂型可随病情选择:

复康龙(羟甲雄酮Oxymetholone)0.25~4.0me/(kg·d)或1~5mg/d,分次口服。

康力龙(Stanzolol)0.1~0.3mg/(kg·d)或1~4mg/d,分服。

大力补(Metandienoce)0.25~0.5mg/(kg·d)或1~5 mg/d,分次口服。

苯乙酸睾丸素(长效睾丸素,Testosterone phenylacetate)1~2mg/(kg.d),隔日肌注1次。

丙酸睾丸酮(Testosterone proionate)1~2me/(kg·d),每日或隔日肌注1次。

苯丙酸诺龙(Nandrolone phenylpropionate)0.5~1.0mg/(kg·d)或5~15mg/次,1~2次/周。

副作用:雄性化,肝损害。定期复查肝功能。

2.中 药

3.肾上腺皮质激素 剂量:0.5~1.0mg/(kg.d),口服与雄激素合用可减轻出血倾向。

4.促红素(EPO)和粒单集落刺激因子(GM-CSF) 单用EPO治疗再障不理想,如与GM-CSF合用可提高疗效。