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艾曲波帕在难治性重型再障患者中的治疗研究

来源:互联网 编辑:佚名 浏览: 次 日期:2019年07月20日 关键字:难治 重型再障 患者 治疗 研究
艾曲波帕停药后仍能继续维持难治性重型再障患者三系细胞造血功能摘要免疫抑制(IST)治疗后,仍有1/4重型再障患者有全血细胞减少的表现。在过去的研究中,我们发现艾曲波帕治疗难治性再障是有效的,44%(11/25)的难治患者可

艾曲波帕停药后仍能继续维持难治性重型再障患者三系细胞造血功能

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免疫抑制(IST)治疗后,仍有1/4重型再障患者有全血细胞减少的表现。在过去的研究中,我们发现艾曲波帕治疗难治性再障是有效的,44%(11/25)的难治患者可以有造血的恢复。今天我们将继续报道新增加的18例患者对艾曲波帕治疗的有效性和安全性,以及整个研究中43位患者长期随访结果。在用药3-4个月时,43例患者中有17例患者有治疗反应,总的治疗反应率(包括两系或三系细胞治疗反应)为40%。17例治疗有效者中,在继续服用艾曲波帕情况下,大部分(14/17)仍然有持续的造血改善,其中7例患者获得了中性粒细胞、红细胞以及血小板三系的明显增长。停用艾曲波帕后,5例患者在较长时间里仍能维持接近正常的外周血细胞数,中位时间为28.5(9-37)个月;大部分病人在停药后可以维持较稳定的外周血细胞数,中位时间为13(1-15)个月。8例患者(包括6例无效及2例有效患者)在服用艾曲波帕期间出现了新的细胞遗传学异常,其中5例患者出现7号染色体的丢失或部分缺失。到随访期末,入组病人没有一例进展为急性髓系白血病。艾曲波帕对于部分免疫抑制治疗无效的难治性再障患者是有效的,多系血细胞对艾曲波帕的治疗是有反应的,即使在停用艾曲波帕后,患者仍然能继续维持正常的造血功能。

引言

再生障碍性贫血是一种骨髓再生不良及造血干细胞缺乏的骨髓造血功能衰竭综合征。动物模型、免疫激活研究以及免疫抑制(IST)治疗有效等证实了再障的病理生理过程是有免疫介导参与的。原始造血干细胞及祖细胞的缺失在再障中是有深远意义的,即使在免疫抑制治疗有效的患者中也会持续存在这种缺失。随着异基因造血干细胞移植的开展以及免疫抑制治疗的出现,再障患者的预后得到了很大的改善,但是,大约30%的重型再障患者在环孢素及马抗人胸腺细胞球蛋白(ATG)治疗后仍然有持续的全血细胞减少。只有一小部分患者在第1次强化免疫抑制治疗(IST)失败后对第2次IST治疗是有效的。而剩余的2/3患者,非移植治疗选择是有限的,包括生长因子、输血支持以及雄激素治疗。这部分病人的治疗是有挑战性的。异基因造血干细胞移植对于有合适供者的患者是一种治疗选择,但常常会遭遇感染并发症、移植物抗宿主病(GVHD)以及植入失败(GF)等障碍,尤其是年龄较大的患者以及没有合适的全相合亲缘供者或无关供者的患者。

促血小板生成素(TPO)是一个关键的造血调控因子。TPO受体c-mpl表达在造血干细胞表面,缺乏c-mpl基因的基因敲除小鼠造血干细胞明显减少。艾曲波帕是一种口服的TPO受体激动剂,它最初用于刺激血小板的生成来治疗免疫性血小板减少症。然而,先天性骨髓衰竭综合征的动物模型及相关深入研究表明TPO的信号通路参与造血干细胞的自稳状态和血小板生成。

起初,我们对25例IST治疗失败的难治性再障患者给予了3-4个月艾曲波帕剂量爬坡治疗。44%的患者对该药有血液学反应,且血象改善有力持久。在延伸研究中,设计对艾曲波帕有血液学反应的患者继续服用艾曲波帕治疗,随着时间的推移,我们发现多系血细胞数量有持续的改善。2例治疗无效的患者在3个月及4个月的疗效评估中,出现了7号染色体的缺失。

为了进一步验证和拓展初始的观察结果,我们纳入了新一组患者。在这里,我们在一个更大的队列研究中进行了更长时间的随访,重点观察艾曲波帕疗效的持续性和有效性,以及有明显疗效患者在停药后外周血象的变化和克隆演化的发生率。

方法

研究对象及监督

2009年7月至2013年2月,符合入组标准的难治性重型再障患者被纳入本研究。本研究为非随机试验,实验登记在www.clinicaltrials.gov,编号#NCT0092288。该研究经过美国国家心脏、肺和血液研究所审查委员会(NIH)批准,同时由数据安全监督委员会监督。艾曲波帕由GlaxoSmithKline(葛兰素史克)公司提供,该公司并未提供财政支持,也不会对数据收集和分析有影响。所有的作者有完全独立的途径获得数据。

患者纳入标准:1、年龄≥12岁;2、诊断为SAA;3、至少1个疗程抗胸腺细胞球蛋白(ATG)为基础的IST治疗无效,且观察时间至少六个月以上;4、血小板计数<30×103/μL;5、排除范可尼贫血症、家族性骨髓衰竭或先天性角化不良。原发难治性再障:指患者从未对IST治疗有反应;复发难治性再障:指患者至少对1个疗程IST治疗有反应,但最近IST治疗无效。入组前行骨髓穿刺及活检术,通过形态学及细胞遗传学检测排除骨髓异常综合征的患者。通过流式细胞仪测定糖基磷脂酰肌醇类(GPI)锚定蛋白在红细胞及中性粒细胞上的缺失程度来诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH),若红细胞或粒细胞GPI-锚定蛋白缺失大于1%认为是有PNH克隆。25名患者的特征在之前的报道中已经描述,除了将先前的18岁年龄下限降低至12岁,另外的18名患者展开的试验是相同的。知情同意书符合赫尔辛基宣言。

最初25例患者的基本临床特征在之前的文章中已阐述,新入组的18例患者入组标准是相同的。根据儿科病人应用艾曲波帕治疗免疫性血小板减少症的研究中儿科用药信息,我们重新调整了年龄限定,将将先前的18岁年龄下限降低至12岁。根据赫尔辛基宣言,所有患者都签署了知情同意书。

研究设计

治疗计划与最初的方案是相同的。艾曲波帕起始剂量为50毫克/天,如果血小板数增加没有超过20×103/μL,则每两周增加25mg,最大剂量不超过150mg/天。患者可以继续服用环孢素治疗,必要时可给予患者血小板或红细胞输注支持治疗。

血细胞计数和血液生化指标作为最重要的观察指标,每周监测一次,疗效评估则在治疗3-4个月时进行。当肝酶上升至正常水平的六倍时,暂停服用艾曲波帕,直到肝酶水平下降至正常的5倍之内可以给予下一最低剂量水平的艾曲波帕治疗。治疗相关不良反应根据国际常见不良反应标准第3版(CTCAEv3.0)分级及监测。在治疗开始前以及治疗后3个月及4个月时行骨髓穿刺、活检及细胞遗传学检查来评估治疗疗效。在有疗效且继续服药的患者中则随后每6个月进行一次评估。根据指南对网状蛋白染色进行分级。

治疗有效的病人可以选择在另外的延伸研究中继续服用艾曲波帕治疗。2012年8月,该延伸研究做了一次修改:在治疗过程中,获得显著疗效(在脱离输注的情况下,血小板大于50×103/μL、血红蛋白大于10g/dL、中性粒细胞大于1×103/μL,持续时间超过8周)的患者在16周内逐渐减量服用艾曲波帕。

研究终点事件

主要终点事件是治疗3-4个月时的血液学反应,包括单系或者多系细胞的造血恢复,需满足以下至少一项的标准:1)血小板治疗反应:血小板数增长到20×103/μL以上,在基线水平上,或入组时有输血依赖的病人治疗后血小板计数稳定,连续8周不用输血小板;2)红细胞治疗反应:治疗前血红蛋白小于9g/dL的病人治疗后血红蛋白增长1.5g/dL;或者有输血依赖的病人在连续8周时间里,浓缩红细胞输注的单位数比治疗前8周输注的单位数减少至少4个单位;3)中性粒细胞治疗反应:治疗前中性粒细胞绝对值小于0.5 × 103/μL的患者,在治疗后中性粒细胞数增长2倍,或者中性粒细胞绝对值增加大于>0.5 ×103/μL。

次要终点事件包括血象变化、出血发生率、血清TPO浓度变化,健康相关的生活质量评分,7号染色体缺失或复杂核型。外周血细胞的端粒长度检测可作为预测治疗疗效或克隆演变的一个因素。提取骨髓单个核细胞DNA采用SNP(单核苷酸多态性)作比较基因组杂交。

统计学分析

在最初的25例患者中,我们采用2阶段的“极大极小”设计来界定治疗反应率,≤10%为无效假设,而治疗反应率≥30%作为备择假设。为了更好的明确治疗反应率及探索这群病人克隆演化的发生率,我们增加了包含18例患者的第二个研究队列,将克隆演化例如7号染色体缺失或复杂核型作为探究的次要终点事件。单变量或者多变量的logistic回归模型用于治疗反应率及克隆演化的危险因素评估。R and S-plus 软件用于计算这些数据结果。

结果

患者临床特征

共有44例患者入组,43例服用了艾曲波帕治疗。最初25例患者的结果已经在之前报道过。有1例患者入组后未服药前重新诊断为有病态造血的骨髓增生异常综合征。所有患者的临床特征在表1中已总结。6例患者在入组时诊断为极重型再障,中性粒细胞计数小于200/μL。3例患者在整个研究过程中稳定服用环孢素治疗。1例患者接受了短期的G-CSF治疗,因而未评估该例患者的中粒细胞反应。

血液学反应

我们之前报道了25例患者在服用艾曲波帕3-4个月后,11例患者(44%)有治疗疗效。我们又增加了第二批病人,共18例。在这18例患者中,6例患者在治疗后至少有1系造血细胞增长,加上之前的11例患者,一共有17例患者(40%)服用艾曲波帕后有治疗疗效。17例有疗效患者的特征在图1中已总结。1例患者取得了三系血细胞增长的疗效,4例患者为2系细胞的增长。15例有血小板输注依赖的患者在治疗后,9例脱离了血小板输注。8例中性粒细胞有增长的患者中,4例患者在治疗前处于严重的粒缺状态(<500/μL)。开始出现治疗疗效的中位时间为12(8-14)周。服用药物中位时间6(3-21)个月后,9例患者达到了合格的疗效标准,其外周血象已不符合重型再障的诊断标准。出血以及感染发生的频率在有效及无效患者之间无明显差异。

17例有效患者中,14例患者继续服用艾曲波帕,服药中位时间为12(6-37)个月。大部分患者在继续服用艾曲波帕的过程中外周血象有逐步的改善,其中有7例患者最终获得了三系血细胞的增长。长期的疗效反应在图2中展示。图1B中展示了随访过程中所获得的最好的外周血象。1例治疗无效的患者在停用艾曲波帕治疗4周后,外周血象开始恢复达到治疗有效的标准,而且长达4个月无任何额外治疗的情况下,血小板维持在15-20×103/μL。还有1例患者,在入组治疗前红细胞输注依赖长达1年,在服用艾曲波帕16周后仍未达到治疗有效标准而停用药物。但是她的网织红细胞仍然持续的增长,并且脱离红细胞输注超过2年时间,血红蛋白维持在10g/dL。因而,如果把这2例疗效延迟的患者计算在内,一共有19例患者在入组治疗后取得了显著的临床改善。

艾曲波帕治疗终止

之前的文献已报道过,1例服用艾曲波帕10周时因误诊为白内障而停药的患者,获得了外周血三系血细胞增长,而且在入组后3.5年的随访时间里完全脱离输注治疗。因此我们在2012年8月修改了治疗方案,在有显著疗效的患者中尝试逐步减少艾曲波帕的药量并最终停药(减停药标准:在脱离输注的情况下,血小板>50×103/μL、Hb>10g/dL、中性粒细胞数>1×103/μL,时间超过8周)。有5例患者满足了该条件,在中位28.5(9~37)个月后艾曲波帕的药量逐渐减少并最终停药。停药后中位随访13(1-15)个月,这5例患者仍然保持稳定的外周血细胞计数。他们的骨髓中也可以看到正常的细胞。

3例患者在继续服用艾曲波帕治疗过程中出现了复发,复发时服用的药量为150mg/天。其中2例仅仅获得红系疗效,表现为红细胞输注较前减少,在艾曲波帕治疗6个月后又再次回到以前需要输血的依赖状态。有1例患者接受了半相合的脐带血移植,剩余的2例则继续输血支持治疗。第3例病人治疗6个月后失去中性粒细胞反应,病情复发,最后死于感染。

疗效预测

我们认为网织红细胞绝对数是唯一的治疗前疗效预测指标(有效者VS无效者,网织红绝对数分别为41.8及24.2,P=0.023)。年龄,中性粒细胞数,年龄校正的端粒长度,存在或不存在中性粒细胞缺乏、GPI超过1%、原先IST的疗程数、最近一次IST时间、从诊断再障到接受艾曲波帕治疗的时长,原发难治性再障及复发难治性再障,这些都不是艾曲波帕治疗是否有效的预测因素。

生活质量

采用通用健康问卷调查(医疗疗效36项)对患者生活质量进行打分。在入组时,所有患者的身体健康评分尤其在身体健康、社交功能方面低于美国普遍大众平均水平,这些差异同临床是相关的。精神方面健康评分并无明显差异。一共有27例患者在3个月及4个月评估治疗疗效时完成了问卷调查,身体健康及精神健康评分在治疗前后无明显差异。

毒性

同我们之前的文献报道类似,通过更长时间的随访,在这个扩大的研究队列中,我们观察到艾曲波帕的毒性是在可接受范围内的。没有发现剂量限制性的毒性作用,转氨酶的异常在停药后可以恢复正常。虽然在我们研究中艾曲波帕的使用剂量大,但是同艾曲波帕治疗ITP的大型临床研究报道的安全性和有效性是相近的。2例患者出现了药物相关的可逆的转氨酶升高;两例均给与了暂停药处理,其中1例目前仍在继续服用75mg的艾曲波帕,并且维持着稳定的治疗疗效。另1例患者在停药4天后肝功能异常恢复到基线水平以下,并且能重新耐受150mg的治疗剂量。

有文献报道TPO受体激动剂的使用会使骨髓网硬蛋白增多,但在该研究中,我们每6个月复查骨髓组织活检,经过中位时间13(3-51)个月的随访,并未发现骨髓有明显的纤维化增多。在服用艾曲波帕治疗过程中,没有血栓形成的事件发生,但是1例有显著疗效的患者在艾曲波帕停药14个月后出现了下肢深静脉的血栓,血小板维持在60×103/μL水平,血红蛋白和中性粒细胞水平是正常的。

克隆演化

有8例患者在治疗期间出现了细胞遗传学异常克隆。其中7例患者在开始用药的三个月内经过细胞遗传学检测是正常核型。1例患者在入组时因为标本中分裂相细胞过少无法获得细胞遗传学结果,但是该病人在入组前9个月染色体检查是正常核型。8例患者中,只有2例患者在细胞遗传学出现异常时开始有病态造血的改变,但是一些标本所含细胞极少,使得形态学的检测非常困难。没有患者有原始细胞的增加。8例治疗无效患者中,有6例在疗效评价时其骨髓出现了新的细胞遗传学改变,有克隆演化。有2例治疗有效的患者出现了克隆演化。其中1例治疗有效的患者,在延伸研究中继续服用艾曲波帕情况下,其外周血象逐渐增长,但在艾曲波帕治疗13个月时,其外周血细胞数出现下降,骨髓检查提示轻微的异常红系造血以及13号染色体长臂的缺失(13q-)。还有1例治疗有效的患者外周血细胞稳定,在治疗后10个月进行骨髓评估时,出现了13号染色体长臂的缺失(13q-),但是骨髓没有病态造血的表现。8例有克隆演化的患者中,有5例患者出现了7号染色体的异常。由于部分有克隆演化的病人在发现后马上进行了移植治疗,因而只有4例患者有连续的细胞遗传学追踪结果,这4例患者在发现克隆演化后1-9个月时间里克隆大小无明显变化。

我们采用单核苷酸多态性(SNP)为基础的高分辨微阵列细胞扫描方法对这些有克隆演化病人骨髓单个核细胞提取的DNA进行比较基因组杂交(CGH),并没有在治疗前的样本里发现7号染色体异常。联合的CGH/SNP检测技术比一般细胞遗传学的嵌合体检查更为敏感,最低能检测到5%的异常。然而,治疗前的骨髓标本中细胞数非常少,因而大部分分析的DNA来自于非造血细胞,比如成纤维细胞或脂肪细胞。

没有发现能预测克隆演化的危险因素(表3)。在之前的工作中,重型再障诊断时白细胞端粒容量可以预测克隆演化的风险。患者在诊断时如果端粒长度是年龄调整后小于正常端粒长度的25%,则有很高的出现克隆演化的风险。在该研究中,所有出现克隆演化的8例患者在入组时,其端粒长度小于正常长度的25%。而33例未出现克隆演化的患者中,有29例端粒长度是正常端粒长度25%。因而端粒长度小于正常的25%在这项研究中并不能预测克隆演化的风险,这可能一是因为病例数有限,二是因为较长时间的病史及治疗导致端粒长度的缩短。复发难治性患者比原发难治性患者更容易出现克隆演化(4/33 VS 4/10,P = .052)。

有1例患者因为进行性的血细胞减少而最终死亡。5例患者接受了脐血或半相合或无关供者的造血干细胞移植,均植入成功且无复发。

讨论

对免疫抑制治疗(IST)无效的重型再障患者通常预后较差,而且现有的医疗发展很难满足其治疗的需求。感染并发症比较常见,且很多是致命的。对于大部分的病人来说,频繁的输血治疗是必需的,容易并发含铁血黄素沉着、同种异体免疫反应以及输血相关的感染。亟需新的治疗手段来解决这一挑战性的临床难题。我们证实在该部分难治性再障病人中,40%病人在艾曲波帕治疗后,其临床上表现出显著的外周血细胞数生长,并且输血的需求也减少。一部分病人在剂量逐渐增加的3个月治疗中能获得多系血细胞的增长。然而,只有在继续服药的病人中能观察到进一步的外周血细胞的改善,服药时间更长的患者,其两系或者三系造血细胞的改善越明显。与之前大型ITP治疗研究中报道相似,研究中的再障患者能非常好的耐受艾曲波帕治疗。

我们临床研究中所观察到的艾曲波帕的临床疗效为艾曲波帕体内刺激人造血干细胞增长提供了强有力的证据。在ITP患者中,停用艾曲波帕后会出现复发。与之相反,在重型再障患者中,维持足够的造血功能并不需要艾曲波帕的持续治疗,这可能与两种疾病的临床发病机制不同相关。再障患者中,艾曲波帕能直接刺激造血干祖细胞来促进生理性的造血干细胞数量的恢复,而在ITP患者中,艾曲波帕则超生理性刺激巨核细胞来达到提升血小板的目的。ITP治疗研究中,艾曲波帕起效的剂量是低于我们再障研究中的剂量。我们再障研究中,患者获得治疗疗效的剂量需每天至少100mg。这可能是因为相对ITP患者巨核细胞的刺激,再障患者治疗中需要更高浓度的艾曲波帕以及更长时间的治疗来动员及刺激静止状态的造血干祖细胞进入活化的造血状态。由于这个研究设计是剂量递增型的,所以无法区分到底是浓度还是时间起到关键的作用。在目前的重型再障研究中,5例患者在停药后仍然保持着脱离输注的状态,而且外周血细胞数及骨髓细胞构成接近甚至达到正常水平(其中4例脱离治疗后继续随访12个月以上)。特别是,这5例患者中有3例治疗前病情较重、且3轮IST治疗无效,这个现象表明终止免疫攻击是艾曲波帕对重型再障患者持续有效的一个因素。

干细胞缺乏是重型再障主要的病理特征,我们的研究结果表明艾曲波帕可能在这个病理机制上起作用。研究中,网织红细胞的基础值是预测疗效的唯一预测因素。之前有文献报道更高水平的网织红细胞数是IST治疗起效的一个重要预测因素,它可能反映了剩余干细胞的数量。现在仍然不明确的是,体内免疫攻击已经减轻,尤其是重型再障患者体内有很高的内生性TPO水平,但内在通路仍然不能刺激造血干祖细胞的正常化。虽然在这些外周血细胞正常的患者体内造血干祖细胞数量仍然很低,但是似乎造血干祖细胞的群聚效应对于骨髓的恢复是必需的。在一个正在进行的临床试验中,我们观察到从未接受过IST治疗的中度再障患者对艾曲波帕治疗也是有反应的,推测这些患者体内有较多残留的造血干细胞数量。这些结果表明,造血干/祖细胞数的基线水平是决定艾曲波帕疗效反应的一个关键性因素。而一些中度再障患者的骨髓衰竭并没有潜在的或激活的免疫病因参与,这个同之前报道的中度再障患者较重型再障患者免疫抑制治疗有效率低的结果是相一致的。有许多研究正在尝试探寻艾曲波帕影响免疫细胞功能的可能机制;然而,我们通过比较最初25例患者在治疗前、治疗后3-4个月时的免疫细胞变化,并没有发现T细胞亚群的变化,包括调节T细胞。

值得关注的是本研究中出现克隆演化的病人数。到目前为止,43例患者中有8例在艾曲波帕治疗后3-13个月出现了新的细胞遗传学异常。只有2例患者出现了形态学上的病态造血,没有1例有出现原始细胞增加。虽然8例患者中有5例接受了异基因造血干细胞移植术,但是没有一人进展为急性髓系白血病。重型再障患者有一定风险进展为克隆性骨髓功能障碍,有大型的数据报道约15%的再障病人在诊断后10年出现克隆演化。对IST治疗不敏感被认为是克隆演化的一个危险因素,但是很难辨别这群病人中真实的克隆演化发生率,因为难治性病人在不同的时间点被推荐行移植治疗,而且难治性病人的治疗方法多种多样,通常都是只在小规模的单臂实验中进行。在重型再障患者中,7号染色体异常克隆的出现是一个预后差的因素,通常在对治疗不敏感的患者中出现。我们中心试验性地采用免疫抑制治疗了81例难治性病人,有9例患者出现了克隆演化(有2例患者在免疫抑制治疗后接受了艾曲波帕治疗)。在这9例患者中,有2例发展为白血病,4例出现7号染色体缺失、2例染色体+6以及1例t(6:14)。从首次IST到克隆演化的中位时间大约2年,而从第二次IST到克隆演化的中位时间大约1年。在当前的研究中,5例患者出现了7号染色体异常,其中3例7号染色体缺失,1例7号染色体短臂缺失,而1例患者der(1:7)。所有这些病人都是治疗无效的,只有1例患者有病态造血的表现。

任何促造血细胞因子,尤其是通过c-mpl受体直接影响造血干祖细胞的细胞因子,均可影响干祖细胞的增殖、自我更新以及理论上克隆演化的出现。回顾性研究发现再障患者7号染色体的缺失同G-CSF治疗相关。虽然没有大型的前瞻性、多中心研究确定G-CSF对克隆演化的影响,但这可能是因为随访时间不够长而无法准确评价G-CSF危险性。在MDS病人的研究中,细胞因子治疗并不会增加白血病进展的风险。当艾曲波帕加入到MDS或AML患者单个核细胞中时,可以促进巨核细胞的增殖,但是大部分标本中是抑制原始细胞的增殖。罗米司亭是一种皮下注射的TPO受体激动剂,在一组单臂研究中,其能改善低危MDS患者的血小板减少。随后的3期研究中发现,很多采用罗米司亭治疗的低到中危-1 MDS患者进展为AML,因而被提前终止研究。然而,对该组病人的长期随访发现安慰剂组及罗米司亭治疗组白血病进展发生率是无显著差异的。同样在MDS及AML病人中探索艾曲波帕在血细胞减少方面的治疗,有1例合并7号染色体缺失的原发难治性AML患者在艾曲波帕治疗后取得了临床、形态学及细胞遗传学的反应,疗效持续达6个月之久。一组安慰剂及艾曲波帕治疗的98例随机对照实验的初步研究结果表明,晚期MDS/AML患者在艾曲波帕治疗后并不会增加疾病进展的风险。

2例治疗有效的患者出现了克隆演变,都是13号染色体长臂的缺失。原发MDS和重型再障演变来的MDS伴有13号染色体长臂缺失被认为是好的预后因素,一般不会进展为frank MDS/AML。第1例患者接受了移植,目前我们在观察第2例患者。患者的外周血细胞数初始出现了下降,但是维持了2个月的平稳,到目前为止还是脱离输注的。虽然有报道再障患者中会有短暂的细胞遗传学异常克隆,但是这种现象是很少见的。研究中大部分出现克隆演化的病人接受了造血干细胞的移植,我们无法排除这些克隆的转瞬即逝,也无法评估进展为frank MDS/AML的发生率。

有两个假说可以来解释克隆演化。首先,艾曲波帕治疗可以刺激静止状态的异常克隆增殖。也许是因为这些克隆起初低于细胞分裂中期的细胞遗传学检测下限,或者这些克隆原本是静止的,但是经过艾曲波帕刺激后开始进入细胞周期,使得更多分裂中期的细胞被检测到。为了探索这一可能性,我们采用CGH-SNP检测扫描治疗前的骨髓样本。这个技术可以用来检测再障患者隐藏的克隆基因组的差异。虽然这项技术检测不出克隆低于5%的DNA样本,但我们的研究中并没有发现早已存在的克隆异常的证据。另一假说认为慢性的艾曲波帕药物刺激可能会促进造血干祖细胞的增殖,由于干细胞减少或者慢性免疫攻击使得端粒长度缩短及其他不稳定因素出现,加速了基因组的失稳,异常克隆就出现了。克隆演化在这组病人中也许是不可避免的,但是使用了艾曲波帕后这个过程被加速了。我们留意到有明显疗效的6例患者在停药前,维持服用150mg艾曲波帕,中位时间达20(7-30)个月,期间没有出现克隆演化,因此,如果艾曲波帕的确加速克隆演化,可能只是一小部分的难治性病人对此是敏感的。

对IST难治的一部分重型再障患者对艾曲波帕治疗是有效的。尤其在延伸研究的治疗中,可以观察到多系血细胞的增长,艾曲波帕停药后仍能维持稳定及长期的造血功能。当患者获得较好的疗效时,包含有药物减量的用药计划是一个最佳的安全用药方案。虽然艾曲波帕同克隆演化发生的直接关系并不明确,但是克隆演化的发生率是值得注意的。采用更加先进、敏感的技术检测患者早已存在的克隆造血,或者找出其他能促进患者克隆演化的因素,能帮助临床医生指导病人更早行异基因造血干细胞移植或艾曲波帕临床试验,这应该是未来临床试验的关注点。考虑到这些问题,在应用艾曲波帕治疗难治性再障患者时,需小心谨慎考虑其中潜在的危险及益处,正在进行的临床试验可以帮助解答部分问题。我们目前正在进行艾曲波帕同免疫抑制联合治疗中危再障、一系细胞骨髓衰竭综合征及低中危MDS的临床实验。我们的结果为获得性及先天性的骨髓衰竭开创了一个新的治疗方法,并且提示艾曲波帕是体内造血干祖细胞功能的有效刺激因子。


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