抗胸腺球蛋白治疗儿童中型再障有效吗?

　　再生障碍性贫血(aplastic anemia, AA; 简称再障)是由于化学、物理、生物因素及不明原因所致的骨髓干细胞及(或)造血微环境损伤，从而导致红髓向心性萎缩，由脂肪髓取而代之，外周全血细胞减少。其详细发病机制还不清楚，但免疫损伤参与致病已为大多数学者所公认。临床上已采用免疫抑制剂治疗再障，包括抗胸腺球蛋白、环孢菌素和环磷酰胺(CTX)等[1-5]，尤其ATG联合CSA，已广泛用于治疗重型再障，取得较好的疗效。近年来，我们将其用于治疗儿童中型再障。

　　国内一般将再障分型为急性再障和慢性再障，我们近年来综合国外标准将再障分型细化为重型再障、中型再障、轻型再障和暂时性再障，这样利于更有针对性地选择治疗方案。一般来讲，重型再障多采用骨髓移植或联合免疫抑制治疗，轻型及暂时性再障采用观察及支持疗法。而关于中型再障，尤其是儿童中型再障的治疗研究较少，多以支持疗法及临床观察为主，只有发展为重型再障时才实行免疫抑制或骨髓移植治疗。目前还没有中型再障早期治疗与非治疗的对照性研究。Scott回顾性分析24例(中位年龄8岁)儿童中型再障，仅支持治疗，随访10-293个月(平均66个月)，16例(68%)发展为重型再障，需要联合免疫和骨髓移植治疗;3例(12.5%)自行缓解;5例(20.8%)仍为中型再障。转变为重型再障的时间不定，5例在诊断为MAA 3个月内，而2例则是一、二十年后。来自St.Jude 儿童研究医院的自1978至1991年随访的12例儿童MAA研究报告，3例不需要治疗，4例输血依赖，5例发展为SAA。MAA转变为SAA的高发生性间接提示对儿童中型再障应早期采用有效的治疗方案，我们采取免疫抑制治疗的病例资料显示转变为重型再障30.23%(13/43，ATG组2例，非ATG组11例)，低于非治疗的文献资料(68%)。

　　对非重型在障治疗的研究主要见于成人。有报道用重组人抗白介素Ⅱ受体抗体(daclizumab)治疗16例(中位年龄38岁)中型再障病人，38%(6/16)病人对治疗反应，其中一例复发病人对第二次daclizumab治疗仍有反应。其余病例随访两年仅一例进展[11]。Marsh[12]在一项对非重型再障的随机的多中心的前瞻性研究中报告：61例(中位年龄35岁)接受CSA、54例(中位年龄29岁)接受ATG和CSA治疗。平均随访36个月。CSA组，完全反应23%、部分反应23%;ATG加CSA组完全和部分反应分别是57%和17%。且ATG加CSA组平均血红蛋白水平和血小板计数均高于CSA组。

　　本资料18例儿童中型再障采用ATG+CSA+雄激素治疗，25例治疗仅用CSA+雄激素，两组总有效率52.38%。无论是总有效率还是显效率又以ATG组更高，非输血依赖生存率也高于非ATG组，而转变为重型再障者和死亡率又明显低于非ATG组。我们认为对儿童中型再障最好早期采用包括ATG的联合免疫治疗。