2023年8月19日是第六个中国医师节，今年医师节的主题是：勇担健康使命，铸就时代新功。长久以来，中国医师以守护人民健康为己任，博采众长，中西并重，融合贯通中西医诊疗方案，为人民带来更强守护。对于再生障碍性贫血(AA)，西医主要采用免疫抑制治疗(IST)和/或异基因造血干细胞移植(Allo-HSCT)治疗，在西医治疗基础上结合中医药治疗可提高疗效。2023年，中国中西医结合学会、中华中医药学会、中华医学会联合发布《再生障碍性贫血中西医结合诊疗指南》，本指南综合历年中、西医研究成果和文献，就AA的术语定义、诊断和中医证型诊断、中西医结合治疗的路径、方案进行归纳、总结和推荐。为了加深中西医临床医师对AA的认识与理解、规范中西医治疗管理，值此中国医师节之际，本文对指南中的关键信息进行解读，以供广大血液科、中医科以及中西医结合相关科室医疗人员参考应用。

学问思辨——完善AA中西医诊断方案

AA的精准诊断对于AA治疗及患者预后至关重要，完善AA中西医诊断方案不容忽视。

AA西医诊断标准：

西医诊断标准包括：

1、全血细胞计数减少，成熟淋巴细胞比例相对增高。至少符合以下三项中两项：血红蛋白(HGB)<100g/L;血小板计数(PLT)<50×109/L;中性粒细胞绝对值(ANC)<1.5×109/L。血涂片中性粒细胞无病态造血(胞浆可见中毒颗粒)、无异常血小板。

2、骨髓检查：骨髓涂片多部位(不同平面)骨髓增生减低或重度减低;骨髓小粒空虚，非造血细胞比例增高;巨核细胞明显减少或缺如;红系、粒系细胞均明显减少。骨髓活检(髂骨)全切片增生减低，造血组织减少，脂肪组织和(或)非造血细胞增多，网硬蛋白不增加，无异常细胞。

3、除外引起全血细胞减少和骨髓低增生的其它疾病(C级推荐，Ⅳ级证据)。

中医证型诊断：

中医证素是辨证分型的主要参考依据。本指南首次结合AA的中医病机特点、专家经验及研究文献，归纳出AA的常见病位证素主要在肾(髓)、脾胃和肝，涉及心、肺，常见病性证素为气虚、血虚、阳虚、阴虚、热毒、瘀血和湿浊证(B级推荐，Ⅲ级证据)。重髓劳气、血、阴、阳亏虚程度更重，热毒证更常见(B级推荐，Ⅲ级证据)。详见表1、2。

表1.常见病位证素

表2.常见病性证素

枝分缕解——优化AA中西医结合治疗方案

AA临床分为重型AA(SAA)、极重型AA(VSAA)和非重型AA(NSAA)三型，NSAA可进一步分为输血依赖型(TD-NSAA)和非输血依赖型(NTD-NSAA)。近年来，中西医联合治疗发展突飞猛进，针对不同分型制定对应治疗方案，可提高疗效，为患者带来更多治疗希望。

NSAA的中西医结合治疗：

本指南根据《再生障碍性贫血诊断与治疗中国指南(2022年版)》内容，新增NSAA西药治疗推荐。NTD-NSAA的西医治疗推荐环孢素A(CsA)和/或雄激素。如疾病进展至输血依赖，或初始诊断即为TD-NSAA，应按照SAA的方案进行治疗。西医治疗基础上结合中医辨证论治，可以提高疗效、改善症状，使患者获益。对肝脾肾不足、气血阴阳亏虚为主要表现的AA患者，推荐可使用中成药联合雄激素、免疫抑制剂(ATG、环孢素)等常规治疗。

SAA/VSAA的中西医结合治疗：

SAA/VSAA的一线治疗方法包括人类白细胞抗原(HLA)相合Allo-HSCT和以抗胸腺细胞球蛋白(ATG)联合CsA为基础的IST。年龄≤35岁，有HLA相合同胞供者(MSD)的SAA患者首选Allo-HSCT治疗(A级推荐，Ⅰb级证据)，而年龄>50岁的患者首选IST治疗(A级推荐，Ⅰb级证据)。近年来由于HSCT技术的提高，对无MSD的年轻SAA患者也可首选替代供者Allo-HSCT，包括HLA相合无关供者(MUD)移植和亲缘单倍体供者(HID)移植(B级推荐，Ⅱb级证据)。年龄介于35-50岁的SAA患者可以根据个人意愿、治疗中心的技术水平，选择MSD Allo-HSCT或IST治疗。治疗流程见图1。

图1.SAA/NSAA患者治疗流程图

对于选择Allo-HSCT的患者，围移植期可结合中医治疗以提高疗效。移植前期以补肾填精，健脾益气生血为主。同时对于感染及出血症状较重的SAA患者应当加以清热解毒、凉血止血(C级推荐，Ⅳ级证据)。移植前预处理推荐结合辨证结果采用填精益髓、阴阳双补或以调理脾胃为主(C级推荐，Ⅳ级证据)。移植期推荐以扶助正气为主(C级推荐，Ⅳ级证据)。移植后期若植入的外髓元与脏腑功能不相协，推荐采用调和肝脾、和解少阳、扶正祛邪、和胃降逆等治法(C级推荐，Ⅳ级证据)。

对于选择IST治疗的患者，联用促血小板生成素受体激动剂(TPO-RA)能进一步提升IST疗效。TPO-RA治疗SAA的疗效已经得到证实，针对不适合移植的SAA患者，本指南新增治疗方案，目前推荐IST联合TPO-RA方案为不适合移植的SAA患者一线治疗方案(A级推荐，Ⅰb级证据)，同时梳理TPO-RA治疗SAA患者临床证据进一步凸显TPO-RA获益。一项前瞻性研究评估了海曲泊帕联合IST作为SAA患者一线治疗方案的疗效，研究入组了32例初治SAA患者接受海曲泊帕联合IST治疗，以96例接受IST单独治疗的SAA患者作为对照。结果显示，与对照组相比，加用海曲泊帕的患者3个月和6个月完全缓解(CR)率更高(图2)，6个月的总有效率更高(图3)，即在IST基础上加用海曲泊帕可更快起效和达到 CR。

图2.对照组与加用海曲泊帕组患者CR率

图3.对照组与加用海曲泊帕组患者6个月的总有效率

难治性AA(RAA)的中西医结合治疗：

RAA指一次IST治疗失败的患者。在IST治疗失败后，年龄50岁以下的患者，或50岁以上体能状态较好的患者，可考虑进行Allo-HSCT，包括MSD-HSCT，以及MUD、HID、脐带血等替代供者Allo-HSCT(B级推荐，Ⅱb级证据)。如无可及供者，或年龄较大、身体条件较差可考虑二次IST(B级推荐，Ⅱb级证据)，或参加临床试验(B级推荐，Ⅲ级证据)，治疗流程见图4。经首次或二次IST治疗失败，病情进行性加重者，中医推荐解毒、凉血并用，同时调补阴阳以提高RAA疗效、减少输血依赖(B级推荐，Ⅱb级证据)。

图4.RAA患者治疗路径图

AA的西医疗效如何评价

本指南推荐2000年Camitta疗效标准作为目前AA的西医疗效评价标准，见表3。

表3.AA西医疗效标准

强势助力——海曲泊帕治疗AA获益已获验证

近年来，TPO⁃RA药物在AA治疗中的地位日渐突显，本指南及《再生障碍性贫血诊断与治疗中国指南(2022年版)》均推荐TPO-RA联合IST方案为不适合移植的SAA患者一线治疗方案及海曲泊帕用于AA患者，且本指南指出IST治疗加用海曲泊帕疗效显著，海曲泊帕用于难治性SAA仍然有效1,2。未止步于此，海曲泊帕联合治疗的疗效仍在继续探索，两项2023 EHA大会最新发布研究分别显示，海曲泊帕联合CsA治疗儿童NSAA患者3个月后，总缓解率为73.3%3;海曲泊帕联合CsA治疗TD-NSAA患者，中位随访时间8.2个月，74%的患者在>1个谱系中有治疗反应，至血液学反应的中位时间为6.1周4。

结语

《再生障碍性贫血中西医结合诊疗指南》对AA中西医诊疗方案进行优化，盘点如下：

1. 针对AA诊断，归纳出AA常见病位证素主要在肾(髓)、脾胃和肝，涉及心、肺，常见病性证素为气虚、血虚、阳虚、阴虚、热毒、瘀血和湿浊证，并对相关内容进行概括;

2. 针对NSAA治疗，推荐环孢素和/或雄激素作为NTD-NSAA西医治疗方案;

3. 针对不适合移植的SAA患者治疗，推荐IST联合TPO-RA方案作为不适合移植的SAA患者一线治疗方案;

4. 针对AA的西医疗效评价，推荐2000年Camitta疗效标准作为目前AA西医疗效评价标准。

《再生障碍性贫血中西医结合诊疗指南》的发布有助于进一步规范AA中西医结合诊疗管理，提高疗效。另外，海曲泊帕作为新一代口服、小分子非肽类的TPO-RA类药物用于AA治疗，临床获益明显，可进一步为中国医师诊疗助力。

注：

表4.本指南证据分级及划分标准

表5.本指南推荐等级及划分标准

参考文献

1.中国中西医结合学会,中华中医药学会,中华医学.再生障碍性贫血中西医结合诊疗指南.2023.1-33.

2.中华医学会血液学分会红细胞疾病(贫血)学组.中华血液学杂志.2022;43(11):881-888.

3.Lixian Chang,et al.2023 EHA.Abstract:P792.

4.Yuemin Gong,et al.2023 EHA.Abstract:PB2049.