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再生障碍性贫血的形态学检查

时间:2008年10月14日 互联网 yatao

再生障碍性贫血
(一)病因
约半数以上的患者无明确病因,称为原发性再障。有病因可寻的称为继发性再障。
1.化学因素  化学因素包括药物和化学物质。其中与再障发病高度相关的是苯及其衍生物、抗肿瘤药物、氯霉素等。化学因素对骨髓的影响与计量和个体的敏感性相关。
2.物理因素  骨髓是射线敏感组织。高能γ和X射线产生的离子辐射能导致DNA的损伤而致再障。
3.生物因素  流行病学资料显示,再障的发生可能与多种病毒感染有关。其中以肝炎病毒最重要,多发于乙型肝炎或丙型肝炎的恢复期,预后较差。其他可疑相关病毒还有EB病毒、微小病毒和人类免疫缺陷病毒等。
(二)发病机理
发病机理至今不完全清楚。但是,再障的发病呈明显的异质性。
1.造血干细胞缺陷  体外细胞培养技术显示再障患者的造血干/祖细胞数量减少,同时有质的异常。
2.环境缺陷  动物模型的研究证明干细胞因子缺乏的Sl/Sld小鼠出现再障;研究还发现再障基质细胞分泌的多种细胞因子出现紊乱,影响造血干细胞的增殖与分化。
3.免疫功能紊乱  包括:①约半数患者T细胞亚群异常,辅助T细胞/抑制T细胞比值倒置;②部分患者造血负调控因子异常,如干扰素-γ、白介素-2及肿瘤坏死因子-α等水平升高,并可抑制自身或正常人骨髓造血细胞的增殖;③免疫抑制治疗有确切的疗效。所以,免疫功能,特别是细胞免疫功能是再障发病常见和重要的因素。
(三)临床表现
再障的临床表现与全血细胞减少的程度有关。血红蛋白降低至中度或重度贫血;粒细胞减少使患者易感染或反复感染,甚至于败血症;血小板减少导致出现倾向,严重者可出现颅内出血,是再障的主要死亡原因之一。
国内分为慢性再障、重型再障Ⅰ型和Ⅱ型,后者为由慢性再障发展而来。内外采用轻型和重性再障的分类方法。如果不考虑发病急或慢的因素,国内的慢性再障类似与国外的轻型再障。
(四)实验室检查
血象以全血细胞减少,网织红细胞绝对值减少为特征。
1.骨髓检涂片  多部位穿刺结果显示三系增生不良或极度不良,有核细胞明显减少,早期细胞减少或不见,特别是巨核细胞减少;无明显病态造血;非造血组织或细胞的成分增多。轻型或慢性再障病例骨髓中仍有残存的增生灶,取材到此部位可见有核细胞增生良好,但巨核细胞仍减少。
2.骨髓活检  活检优于骨髓涂片。骨髓增生减低,造血组织/脂肪组织容积比降低(<0.34);造血细胞减少,非造血细胞比例增加;可见间质水肿、出血甚至液性脂肪坏死。
其他检查主要用于不典型病例的诊断。有:①体外造血祖性细胞培养出现细胞集落明显减少或缺如。②中性粒细胞碱性磷酸酶活性增加;③外周血红细胞生成素水平增加;④骨髓核素扫描判断其整体造血功能。
(五)诊断和分类
1.国内诊断标准:①全血细胞减少,网织红细胞绝对值减少;②多部位取材结果至少一个部位增生低下或极度低下,非造血细胞增多;如增生活跃,须有巨核细胞明显减少;③一般无肝脾肿大;④排除全血细胞减少的其他疾病,如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征、Fanconi贫血;⑤一般抗贫血治疗无效。
2.国外诊断标准:符合全血细胞减少,骨髓增生低下者诊断为轻型再障。符合下列两项者诊断为重型再障:①骨髓细胞增生程度<正常的25%;或<正常的50%,且造血细胞<30%;②具备下列三相中两相者:粒细胞<0.5×109/L;网
表8-2-3   获得性再障分型
 

                   再障国外分型               再障国内分型

                 轻型    重型            慢性      重型Ⅰ     重型Ⅱ

发病                                                                缓慢                            慢性发展

症状                        较轻                                   较轻                                  

血象          

网织红细胞%     >1.0      <1.0                              >1.0           <1.0         <1.0

 粒细胞×109/L     >0.5      <0.5                               >0.5           <0.5         <0.5

 血小板×109/L     >20       <20                                >20            <20         <20

骨髓增生程度      低下     极度低下                      低下     极度低下    极度低下

预后                      较好                                       较好                 

               
 
织红细胞<1%或绝对值<4×109/L;血小板<20×109/L。如果粒细胞<0.2×109/L为极重型。
3.分类  再障是一组异质性疾病,不同类型的再障治疗原则和预后不同。所以,诊断确立后应进行分型,表8-2-3。
4.鉴别诊断  阵发性睡眠性血红蛋白尿是一组获得性的克隆性疾病。以间歇性发着的血红蛋白尿、静脉血栓形成、酸溶血试验阳性和流式细胞术检出GPI锚连接蛋白CD55和CD59表达缺陷的细胞群为特征。此病与再障关系最为密切,可相互转化。
骨髓增生异常综合征是一种造血干细胞克隆性疾病,可表现为全血细胞减少,但以外周血和骨髓病态造血为特征。
再生障碍危象是在多种原发病的基础上,多由于病毒感染或药物而致骨髓造血功能暂时性的、急性停滞。以网织红细胞减少或缺如,骨髓出现巨大的原红细胞为特征;如粒系和巨核系受到影响时,可伴有全血性细胞减少,骨髓可见巨大的早幼粒细胞。反应性的异形淋巴细胞和组织细胞增多。
恶性组织细胞病患者多数有全血细胞减少,但与再障不同的是:往往有肝脾和淋巴节肿大,骨髓见到异常的组织细胞为特征。
骨髓纤维化和急性白血虽可有全血细胞减少,但有肝脾肿大,且骨髓检查有特殊改变,较容易鉴别。