再生障碍性贫血的诊断及治疗

　　再生障碍性贫血(再障，Aplastic anemia，AA)是一组：获得性骨髓造血功能衰竭症。外周血全血细胞减少，骨髓造血功能低下，临床上以贫血、出血、感染为特征;大部分病例雄激素及免疫抑制剂治疗有效。再生障碍性贫血分为：(1) 非重型再生障碍性贫血(非重型再障non-severe aplastic anemia，NSAA)又称慢性再生障碍性贫血(慢性再障，CAA)，如果实验室检查达到重型再障标准，中国称重型再障Ⅱ型 (2) 重型再生障碍性贫血(重型再障severe aplastic anemia，SAA)，中国又称急性再生障碍性贫血(急性再障，AAA)或重型再障Ⅰ型。近来研究显示：再障可能是独立的疾病体系，骨髓造血功能衰竭不等于再障;AA，MDS，PNH，IRP，骨髓造血功能停滞等病症的骨髓造血功能衰竭相互之间可能有交叉。

　　再生障碍性贫血病因：确切发病原因不明确，可能为：①病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19(human parvovirus B19)、EBV、流感病毒等②化学因素：氯霉素、苯、磺胺类等③物理因素：放射线等④免疫异常。

　　再生障碍性贫血发病机制

　　1.造血干/祖细胞缺陷：CD34+细胞减少;CFU-S，CFU-GM集落形成能力减低。

　　2.造血微环境损伤：骨髓基质细胞培养生长不良;血窦破坏。

　　3.T细胞介导的骨髓免疫损伤：Th1细胞、CD8+T抑制细胞↑;CD25+T细胞、γδTCR+T细胞↑;IL-2、IFN-γ 、TNF↑。

　　传统观念： 种子(干/祖细胞)，虫子(免疫)，土壤(骨髓微环境)学说。

　　目前认为： 是T细胞亢进引起的造血组织损伤，实质上也属于一种自身免疫性疾病。

　　再生障碍性贫血临床表现

　　(一)重型再障：进行性贫血(常常<30g/L);广泛皮肤及内脏出血，尤其颅内出血是死亡的主要原因;严重感染及发热是死亡的又一个主要原因。

　　(二)慢性再障(非重型再障)：起病和进展较缓慢，病情较重型再障轻。

　　(三)实验室检查

　　(1)血象：SAA呈重度全血细胞减少，红细胞形态大致正常，血涂片中白细胞仅仅少见淋巴细胞，极少见血小板①中性粒细胞<0.5×109/L(常常WBC<1×109/L)②血小板计数<20×109/L③网织红细胞绝对值<15×109/L(<1%)。

　　CAA达不到SAA的①②③程度，红细胞形态大致正常，可有10%的CAA病例红细胞形态是大细胞均一性，血涂片中可见淋巴细胞、中性粒细胞和血小板。

　　(2)骨髓象：SAA多部位骨髓增生重度及极重度减低，骨髓造血岛呈空网状，巨核细胞缺乏，红系，粒系减少，非造血细胞(浆细胞/组织嗜碱细胞/网状细胞)比例增加，淋巴细胞相对增多。SAA骨髓活检示造血组织均匀减少，造血组织<25%，脂肪细胞>75%(正常1︰1);CAA骨髓增生减低，淋巴细胞相对较多，可见中性晚幼粒细胞，杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核高度致密呈“炭核”样。CAA骨髓活检示造血组织均匀减少，脂肪组织填充。

　　(3)其它辅助检查：①CD4+/CD8+ T细胞↓,Th1/Th2 T细胞↑②血清IL-2、IFN-γ、TNF↑③染色体核型基本正常，若核型异常，多考虑诊断MDS等④NAP强阳性⑤骨髓铁染色示贮铁不减少⑥溶血检查均阴性。

　　再生障碍性贫血诊断标准

　　①全血细胞减少②网织红细胞绝对值减少③一般无肝、脾、淋巴结肿大④多部位骨髓增生减低，如有穿刺在造血灶，骨髓增生活跃，但必须巨核细胞减少或缺如⑤骨髓活检造血组织减少⑥除外引起全血细胞减少的其他疾病：阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH);骨髓增生异常综合征(MDS);自身抗体介导的全血细胞减少症(IRP);低增生性白血病;恶性组织细胞病;急性造血功能停滞;嗜血细胞综合征;骨髓瘤;骨髓纤维化;骨髓转移癌;巨幼细胞性贫血;Fanconi贫血等。

　　再生障碍性贫血治疗

　　1.支持治疗：预防感染;预防出血(止血药物，输注血小板制剂等);纠正贫血(成份输血，一般不用Epo)。

　　2.对症治疗：控制感染(强力有效降阶梯抗生素应用);护肝药物应用。

　　3.免疫抑制治疗：①ATG/ALG 多应用于重型再障，一般a. 兔ATG 3～5mg/kg×5d;b. 马ATG 10～15mg/kg×5d;c. 猪ATG 15～20mg/kg×5d ②环孢素A(CsA)：3～5mg/(kg·d)，注意肝、肾功能损害 ③其他：甲泼尼龙、泼尼松，地塞米松等 ④大剂量丙种球蛋白 0.4~0.9g/kg静滴，连用5天(阻断Fc受体，减少血细胞被清除)。

　　4.促造血治疗：①雄激素治疗：司坦唑醇(Stanozolol，康力龙)2~4mg tid po;十一酸睾酮(安雄)40mg tid po;丙酸睾酮1～2mg/kg/d im(目前基本不用)②造血生长因子：GM-CSF、G-CSF、IL-11，EPO(有资料显示无效)、TPO(一般不用)等。

　　5.造血干细胞移植(HSCT)/骨髓移植(BMT)：SAA患者，40岁以下，无感染及其他并发症，有合适供体，心肝肾功能基本正常，可考虑异体造血干细胞移植/骨髓移植。

　　6.中医中药：再造生血片，复方皂矾丸，益血生等。

　　7.其他：硝酸士的宁，一叶秋碱，654-2(山莨菪碱)等，目前基本不用。

　　重型再障的最新治疗策略是依据患者年龄制定的。随着患者年龄的增长，免疫抑制治疗(IST)比造血干细胞移植/骨髓移植有更高的存活率，为防止复发，延长维持治疗是必需的。对IST无效的患者，预后很差，造血干细胞移植/骨髓移植成为唯一能治愈的选择。

　　附：SAA免疫抑制治疗(IST)与BMT相比：(EBMT协作组)

　　1.接受BMT和ATG治疗的SAA患者，结果表明6年实际生存率无明显差异(60%);

　　2.年龄<40岁，中性粒细胞<0.3×109/L的SAA患者，有条件时，可做造血干细胞移植/骨髓移植;

　　3.年龄>40岁的SAA患者，IST疗效较佳;

　　4. 对于年龄在10~40岁，中性粒细胞>0.3×109/L的患者，造血干细胞移植/骨髓移植与IST的疗效相当。

　　又有资料分析显示：

　　1.年龄≤20岁的vSAA(极重型再障，中性粒细胞<0.2×109/L)患者，造血干细胞移植/骨髓移植优于ATG (70% vs 35%);

　　2.年龄>20岁的mSAA(中性粒细胞0.2~0.5×109/L)患者，ATG疗效优于BMT(80% vs 60%);

　　3.对于年龄<20岁的mSAA患者及年龄>20岁的vSAA患者，BMT和ATG的疗效相当。

　　目前总的认为，SAA的造血干细胞移植与IST的疗效相当，在我国由于造血干细胞来源困难、经费限制及GVHD等大大影响了造血干细胞移植的应用，IST成为SAA患者的一线治疗方案。

　　成人重型再障的治疗策略(USA)

　　1.≤40岁，有同胞HLA相合供者，进行HSCT/BMT;没有同胞HLA相合供者，进行ATG+CSA治疗;

　　2.>40岁，进行ATG+CSA治疗，或者ATG+CSA+G-CSF仅仅用于部分临床研究;

　　3.ATG+CSA治疗4个月有效，继续CSA应用，然后慢慢减量，常常应用一年及数年。

　　4.ATG+CSA治疗4个月无效，第二次ATG+CSA治疗(ATG可换不同种群来源，亦可不换)，20%～40%患者经二次ATG治疗后可获得缓解，4个月有效，继续CSA应用，然后慢慢减量，常常应用一年及数年;4个月无效，有非血缘供者，行MUD(Marrow Unrelated Donor)造血干细胞移植/BMT;4个月无效，无非血缘供者，进行支持治疗，或者①如果以前ATG有效，可用第三次ATG②新的免疫抑制药物治疗③脐血移植。

　　ATG治疗再障的可能机制

　　抑制T淋巴细胞，降低其产生的负调控造血因子，解除此类因子对造血细胞的抑制和破坏，进而重建造血;具有类似植物血凝素(PHA)的致丝裂原作用，能促进淋巴细胞增殖，增加造血细胞刺激因子如IL-3、G/MG-CSF合成及释放;作用于造血干/祖细胞表面受体，如CD45等，直接刺激其生长并使其对造血细胞刺激因子的敏感性增高。

　　ATG的使用方法

　　1.不同类型ATG的剂量应用换算：

　　兔ATG 3~5mg/kg.d 5d

　　马ATG 10~15mg/kg.d 5d

　　猪ATG 15~20mg/kg.d 5d

　　常用兔ATG 25mg加入500ml生理盐水中混匀后抽取1ml，再加4ml生理盐水，混匀皮试，观察20~30分。如无反应，异丙嗪50mg，iv，qd;止酸剂;甲泼尼龙80mg加入100ml生理盐水中ivgtt，qd，5天后减为甲泼尼龙40mg加入100ml生理盐水中ivgtt，qd; ATG加入500ml生理盐水中ivgtt，qd。

　　2.ATG的常见副作用及注意事项

　　①过敏反应：口咽发麻，唇、舌、咽喉水肿，支气管痉挛，血压下降，大便失禁等急性过敏反应;发热、皮疹(红斑、丘疹、荨麻疹)等迟发性过敏反应。

　　②血清病：发热、关节痛、皮疹、浆膜炎等，常出现于治疗后1～2周。

　　③加重血小板减少和粒细胞减少。

　　④ATG试验阴性者方可用药。

　　⑤预防血清病及过敏反应，应同时加用抗组织胺药物及肾上腺皮质类激素药物(如泼尼松1mg/kg/d，或者DXM等，直至停药后2～3周，再停用)。

　　⑥用药期间每天或隔日查血常规。

　　⑦ATG应用禁忌症：已知过敏者;血小板严重缺乏者;已证实怀孕者;细菌、病毒或真菌感染，尚未得到控制者。

　　CsA治疗再障的可能机制

　　调节T细胞亚群比例;抑制T辅助细胞中的Th1亚群、减少白细胞介素-2生成，阻断T抑制细胞的激活;抑制T细胞生成干扰素-γ及其对造血的负调节;间接提高粒-巨噬细胞集落生长。

　　CsA的使用用法

　　1.推荐剂量为6～12mg/kg/d，口服，然后减为3～5mg/kg/d维持治疗。疗程不应少于3~6~9~12个月。口服给药消化道反应明显而不能耐受者，可采用静脉注射。从开始应用CsA到显效(网织红细胞增加)一般至少需要2~3个月，长者可达3年。停药后复发的患者仍可按初始剂量给药，部分患者再用CsA仍可有效。目前国内外已将环孢菌素A作为一线药物用于再障的治疗。

　　2.CsA的常见副作用及注意事项

　　①肾毒性：出现于10%～40%的服用者，随剂量的增大肾小球过滤下降、血肌酐上升，停药后可以逐渐恢复。

　　②肝毒性：药物性肝损伤，可出现黄疸或肝酶升高，停药可逐渐恢复。

　　③高血压：约1/3的病人出现高血压，需加用降压药方能控制。

　　④胃肠道不良反应如纳差、恶心、呕吐等，在剂量大时更明显。

　　⑤其他：多毛、牙龈增生、胰腺炎、白细胞减少、雷诺氏征、糖尿病、血尿、罕见过敏反应。

　　⑥CsA除可与糖皮质激素联用外，一般不宜与其它免疫抑制剂联合应用，以免发生免疫抑制过度。

　　⑦使用CsA期间应定期测肝功能、肾功能，并需作CsA血浓度监测。

　　⑧监测血压、血象、血电解质。

　　⑨注意自身保护，预防感染。

　　ATG+CsA联合免疫治疗SAA常见的临床问题

　　1.重症感染(抗生素预防，洁净病床，层流病房)。

　　2.输血相关问题(25Gy辐照含淋巴细胞的所有血制品)。